neo1Αλιβιζάτος Γεράσιμος, Παύλος Παυλάκης, Οδυσσέας Σοπηλίδης, Δημήτρης Χαλικόπουλος
Γ΄ Ουρολογική Κλινική, ΥΓΕΙΑ  Νοσοκομείο

1. Εισαγωγή

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη είναι μία από τις συχνότερες παθήσεις του ανδρικού πληθυσμού και συνήθως προσβάλλει άνδρες μέσης ηλικίας και πάνω. Συγκεκριμένα τα ποσοστά υπερπλασίας στην πέμπτη δεκαετία αγγίζουν το 40%, ενώ στην 9η δεκαετία το 90%.
Είναι μια παθολογική διαδικασία που συνεισφέρει, χωρίς να είναι η μόνη αιτία, στην δημιουργία συμπτωματων από το κατώτερο ουροποιητικό.

Τα συμπτώματα χωρίζονται σε αποφρακτικά και ερεθιστικά. Τα αποφρακτικά οφείλονται κυρίως στο μηχανικό κώλυμα που προκαλεί η διόγκωση του αδένα και περιλαμβάνουν την καθυστέρηση στην έναρξη της ούρησης, την επιμήκυνση του χρόνου της ούρησης, την ελάττωση της ακτίνας των ούρων, τη διακεκομμένη ούρηση, τη στάγδην αποβολή ούρων, την ακράτεια από υπερπλήρωση και την επίσχεση.

 Τα ερεθιστικά συμπτώματα, που μπορεί να οφείλονται σε απόφραξη αλλά και σε διαταραχή της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης, περιλαμβάνουν τη συχνουρία, την επιτακτική ούρηση, την επιτακτική ακράτεια, τη νυκτουρία, καύσο κατά την ούρηση και τον υπερηβικό πόνο.

Ο προστάτης αδένας εκκρίνει διάφορες ουσίες που εμπλουτίζουν το σπέρμα και το καθιστούν γόνιμο και δεν επηρεάζει, όπως πολλοί πιστεύουν, τη σεξουαλική λειτουργία. Με την ηλικία ο αδένας αυτός σε πολλούς άνδρες, άγνωστο για ποιο λόγο, διογκώνεται με αποτέλεσμα να πιέζει την ουρήθρα και να δυσκολεύει την ούρηση.

2. Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος   συνιστάται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα επίσχεση ούρων, με λιθίαση της ουροδόχου κύστης, με μεγάλο υπόλειμμα των ούρων στην κύστη μετά την ούρηση, με συχνές ουρολοιμώξεις και κυρίως σε ασθενείς με έντονα κλινικά και υποκειμενικά ενοχλήματα που δεν υποχωρούν με φαρμακευτική αγωγή και επηρεάζουν την ποιότητα ζωής. Επίσης η επαναλαμβανώμενη μακροσκοπική αιματουρία αποτελεί ένδειξη για την αφαίρεση του αδενώματος.

2α. Κλασσικές, καθιερωμένες επεμβάσεις

Οι κλασσικές επεμβάσεις που καθιερώθηκαν εδώ και πολλές δεκαετίες είναι αρχικά η ανοικτή προστατεκτομή με διάνοιξη της ουροδόχου κύστης και εκπυρήνιση του αδενώματος (Hryntschak) ή (Freyer) και η εκπυρήνιση του αδενώματος μέσω της προστατικής κάψας (MIllin).
Από τα μέσα της δεκαετίας του 1960 άρχισε να χρησιμοποιείται η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP) η οποία αποτελεί το gold standard στην χειρουργική θεραπεία της ΚΥΠ. Και η ανοικτή αλλά και η TURP είναι αποτελεσματικές επεμβάσεις αλλά υπάρχουν και σημαντικές παρενέργειες όπως: αιματουρία που χρήζει μετάγγισης (5-14%),  το σύνδρομο της διουρηθρικής προστατεκτομής (2-3%), στενώματα της ουρήθρας και σύγκλειση του κυστικού αυχένα (4-8%), ακράτεια ούρων (1-2%), στυτική δυσλειτουργία (1-3%) και υποτροπιάζουσες και εμμένουσες ουρολοιμώξεις.
Η νοσηλεία στο νοσοκομείο είναι από 3 έως 7 ημέρες και το κόστος σημαντικό.
Αυτοί είναι οι λόγοι για τους οποίους τα τελευταία 20 χρόνια έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για την ανεύρεση άλλων, νέων χειρουργικών τεχνικών οι οποίες για να καθιερωθούν θα πρέπει να προσφέρουν την ίδια αποτελεσματικότητα με την TURP αλλά να έχουν λιγότερες παρενέργειες.

2β. Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της ΚΥΠ

 Τα τελευταία 20 χρόνια δοκιμάσθηκαν πολλές εναλλακτικές μέθοδοι όπως η θερμοθεραπεία, η υπερθερμία, τα ραδιοκύματα (TUNA), οι υπέρηχοι ψηλής συχνότητας (HIFU), η υδρο-θερμοθεραπεία, τα ουρηθρικά stents και η ενδο-ιστική χρήση lasers. Όλες αυτές οι τεχνικές  ενώ αρχικά υποσχέθηκαν καλά αποτελέσματα, τελικά δεν μπόρεσαν να καθιερωθούν και με τον χρόνο  εξαφανίστηκαν.        
Σήμερα, σύγχρονες, ελάχιστα η λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη περιλαμβάνουν την διουρηθρική εξάχνωση του αδενώματος με χρήση ακτίνων laser (green light laser,HoLEP) και η TURP η εξάχνωση του προστάτη με διπολική διαθερμία (TURIS).

2β1. Διπολική TURP

Η διουρηθρική εξάχνωση του προστάτη αδένα  με την χρήση της διπολικής διαθερμίας είναι μία νέα μέθοδος που αντικαθιστά την κλασσική  μονοπολική  διουρηθρική προστατεκτομή.
Η μεγάλη διαφορά της σε σχέση με την μονοπολική είναι, η καλύτερη αιμόσταση την ώρα του τεμαχισμού του ιστού.Ταυτόχρονα το υγρό μέσο που χρησιμοποιείται είναι φυσιολογικός ορός σε αντίθεση με την γλυκίνη που χρησιμοποιείται στην κλασσική μονοπολική διαθερμία.Έτσι αποφέυγεται, η ανεπιθύμητη παρενέργεια της απορόφισης των υγρών πλύσεως, που έχει σαν επακόλουθο την υπονατριαιμία.
Με βάση την βιβλιογραφία,υπάρχουν 5 διαφορετικά είδη διπολικής διαθερμίας των οποίων η διαφορά έγκειται στον τρόπο με τον οποίο μεταφέρεται το διπολικό ρέυμα για το τελικό αιμοστατικό και κοπτικό μηχανισμό. Η πιο διαδεδομένη τεχνική είναι η συσκευή TURIS που έχει ένα ηλεκτρόδιο για αιμόσταση σε σχήμα μανιταριού.
Πιό αναλυτικά η διαδικασία της αφαίρεσης του προστατικού ιστου με την διπολική διαθερμία είναι παρόμοια με την μονοπολική.Η αγκύλη που εφαρμόζεται είναι δύο ειδών, με την δυνατότητα τεμαχισμού και εξάχνωσης προστατικού ιστού. Γύρω από τα ηλεκτρόδια από τα οποία περνάει το υψηλής συχνότητας ρέυμα, παράγεται ένα λεπτό στρώμα αερίου πλάσματος που επιτρέπει έτσι μία τοπική εξαέρωση στον γύρω προστατικό ιστό (hovering technique).Η τεχνική αυτή έχει ευκολότερη κίνηση κατά την διάρκεια κοπής του ιστού και έτσι ο χρόνος εξάχνωσης είναι  μικρότερος .
Επίσης δεν απαιτείται τοποθέτηση γείωσης όπως στην μονοπολική διαθερμία ,εφόσον το ηλεκτικό ρέυμα περνάει απευθείας απο το ένα άκρο του ηλεκτροδίου στο άλλο.
Τα βασικά πλεονεκτήματα της διπολικής διαθερμίας είναι η μειωμένη απώλεια αίματος και η αποφυγή της μετεγχειρητικήςς επίσχεση ούρων από αιμοπήγματα.

2β2. LASER προστατεκτομή

Η χρήση των Laser  έφερε την επανάσταση στην ενδοουρολογία. Το μεγάλο πλεονέκτημα των laser είναι ότι η επέμβαση του προστάτη γίνεται σχεδόν αναίμακτα.  Συνιστάται σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή και δύσκολα μπορούν να την διακόψουν.Ο χρόνος νοσηλείας δεν ξεπερνα την μία μέρα και ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του χωρίς καθετήρα.

Η HoLEP τεχνική είναι  πιο παλιά εφαρμογή των laser στην ΚΥΠ και άρχισε να εφαρμόζεται από το 1995. Με τη βοήθεια του holmium:yttrium-aluminum-garnet laser γίνεται κανονική εκπυρήνηση του αδενώματος όπως και στην ανοικτή αδενωματεκτομή και βέβαια τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με αυτά της ανοικτής επέμβασης. Ένα μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι μετά την εκπυρήνιση το αδένωμα κολυμπάει μέσα στην κύστη και πρέπει ο ουρολόγος να εισάγει μέσα στην κύστη ένα πολτοποιητή (morsalator) για να πολτοποιήσει το αδένωμα. Η διαδικασία αυτή και χρονοβόρα είναι και ενέχει κινδύνους τραυματισμού της κύστης. Ένα άλλο  μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι είναι μια επέμβαση με μεγάλη καμπύλη εκμάθησης και παρά το ότι εμφανίσθηκε πριν από δεκαπέντε χρόνια, δεν έγινε ευρέως αποδεκτή από την παγκόσμια ουρολογική οικογένεια.

Το greenlight laser είναι μία απλή επέμβαση για κάποιον που κατέχει την TURP, όπου επιτυγχάνεται εξάχνωση με ένα laser που εκπέμπει πράσινο φως. Ο μηχανσιμός της εξάχνωσης του προστατικού ιστού επιτυγχάνεται μέσω της απότομης αύξησης της θερμοκρασίας. Έτσι,έχουμε την δημιουργία ενδοκυττάριων φυσαλίδων άρα και άυξηση της ενδοκυττάριας πίεσης. Οταν η πίεση αυτή ξεπεράσει τα φυσιολογικά όρια για την κυτταρική δομή ,τότε απελευθερώνονται οι φυσαλίδες, οι οποίες είναι ορατές κατά την διάρκεια της επέμβασης. Η θερμοκρασία μέσα στον προστατικό ιστό την ώρα της εξάχνωσης φτάνει τους 80-100 βαθμούς C.

Με το laser αυτό ο ιστός εξαχνώνεται άμεσα και τα αποτελέσματα φαίνονται αμέσως με το που αφαιρείται ο καθετήρας  Η μέθοδος αυτή είναι πολύ φιλική για τον ασθενή μια και η παραμονή στο νοσοκομείο δεν ξεπερνά τις 24 ώρες και ο καθετηριασμός της κύστης διαρκεί λίγες ώρες. Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται σε άνδρες υπό αντιπηκτική αγωγή που δυσκολεύονται να την διακόψουν και έχει αποκτήσει πολλούς οπαδούς στην Ευρώπη και στην Αμερική.
Ένα μειονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι ότι δεν υπάρχει ιστός για ιστολογική επιβεβαίωση, άρα αν υπάρχει υπόνοια ύπαρξης προστατικού καρκίνου, θα πρέπει πριν την επέμβαση να γίνεται βιοψία προστάτη. Επίσης  για πολύ μεγάλους προστάτες είναι αργή διαδικασία και κουραστική και αν τελικά χρειασθεί και δεύτερη ίνα τότε το κόστος γίνεται ασύμφορο. Πολλές μελέτες που έχουν γίνει με το greenlight laser έχουν αποδείξει την ευχρηστία του και αποτελεί σήμερα μια αξιόμαχη εναλλακτική επιλογή της TURP.

Με τις μελέτες που έχουν γίνει μέχρι τώρα απεδείχθη ότι η βελτίωση στην ροή των ούρων, η βελτίωση των συμπτωμάτων, η μείωση του υπολειπόμενου των ούρων και η επιτυχία στην αφαίρεση του καθετήρα σε ασθενείς με επίσχεση, είναι παρόμοια με αυτά της TURP. Αυτά τα αποτελέσματα δε, τα πετυχαίνει κανείς χωρίς να χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος και με λιγότερες επιπλοκές (στενώματα ουρήθρας, ουρολοιμώξεις)  

3. Συμπεράσματα

Η  διουρηθρική προστατεκτομή (TURP) εξακολουθεί να είναι η πιο συχνή επέμβαση για την χειρουργική αντιμετώπιση του υποκυστικού κωλύματος που οφείλεται στην καλοήθη υπερτροφία του προστάτη. Τα τελευταία πέντε χρόνια όμως έχουν αναπτυχθεί και άλλες εναλλακτικές μέθοδοι όπως η εξάχνωση του προστάτη με διπολική διαθερμία  και με το greenlight laser.
Οι εναλλακτικές αυτές θεραπείες έχουν αποδείξει ότι μπορούν να πετύχουν εξίσου καλά αποτελέσματα με την TURP, με λιγότερες παρενέργειες, με μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο και με μικρότερο κόστος και για αυτούς τους λόγους τείνουν να εκτοπίσουν την μονοπολική κλασσική TURP.   


Βιβλιογραφία:

Photoselective vaporization of the prostate to manage benign prostatic hyperplasia.
Alivizatos G, Skolarikos A.
J Endourol. 2008 Sep;22(9):2117-9.

Should holmium laser enucleation be the new gold standard for bladder outlet obstruction caused by BPH?
Alivizatos G, Skolarikos A.
Nat Clin Pract Urol. 2008 Jul;5(7):358-9. Epub 2008 May 20.

Greenlight laser in benign prostatic hyperplasia: turning green into gold.
Alivizatos G, Skolarikos A.Curr Opin Urol. 2008 Jan;18(1):46-9.

Transurethral photoselective vaporization versus transvesical open enucleation for prostatic adenomas >80ml: 12-mo results of a randomized prospective study.
Alivizatos G, Skolarikos A, Chalikopoulos D, Papachristou C, Sopilidis O, Dellis A, Kastriotis I, Deliveliotis C.
Eur Urol. 2008 Aug;54(2):427-37

Cowles RS III, Kabalin JN,Childs S, et al.A prospective randomized comparison of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the treatment og benign prostatic hyperplasia.
Urology 1995 Aug:46(2):155-60.

McAllister WJ, Absalom MJ, Mir K, et al. Does endoscopic laser ablation of the prostate stand the test of time? Five-year results from a multicentre ran-domized controlled trial of endoscopic laser ablation against transurethral resection of the prostate. BJU Int 2000 Mar;85(4):437-9.

Tuhkanen K, Heino A, la-Opas M. Two-year follow-up results of a prospective randomized trial
comparing hybrid laser prostatectomy with TURP in the treatment of big benign pros-tates. Scand J Urol Nephrol 2001 Jun;35(3):200-4.

Muschter R. Laser therapy for benign prostate hyperplasia. Aktuelle Urol 2008 Sep;39(5):359-68.

Rassweiller J, Schlze M, Stock C, et al. Bipolar transurethral resection of the prostate – technical modifications and early clinical experience. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007;16(1):11-21.

Issa MM. Technological Advances in Transurethral Resection of the Prostate: Bipolar versus Monopolar TURP. J Endourol 2008 Aug;22(8):1587-95.

Heinrich E, Schiefelbein F, Schoen G. Technique and short-term outcome of green light laser (KTP, 80W) vaporisation of the prostate. Eur Urol 2007 Dec;52(6):1632-7.

Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. GreenLight Laser Vaporization of the Prostate: Single-Center experience and long-term results after 500 procedures. Eur Urol 2008 Oct;54(4):893-901.

Εικόνα  προστατικής κοίτης, 6 μήνες μετά από greenlight laser

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

logo hygeiaΝοσοκομείο ΥΓΕΙΑ: 
γραμματεύς η κ. Φιλίππου Μαρία, 
τηλ: 210-6867494, 6944331052

Ιατρείο: 
γραμματεύς η κ. Κακοσαίου Μίνα, 
τηλ:210-7214494, 6974958425 

Αλιβιζάτος Γεράσιμος: 
6932207085, gali@hol.gr

Copyright © 2020 Γεράσιμος Αλιβιζάτος MD, PhD, FEBU . Με την επιφύλαξη παντός δικαιώματος.
Created by Yes Positive Communication / Powered by Infinity